一、目的 对医疗机构病历的书写、管理、保存等环节进行系统性监控和评估，以确保病历信息的​​真实性、准确性、完整性、及时性​​和​​规范性​​。其核心目标包括： ​​保障医疗安全​​：通过规范病历记录，减少误诊、漏诊和医疗纠纷，维护患者权益。 ​​提升医疗质量​​：病历是医疗活动的核心记录，其质量直接反映诊疗水平和医院管理水平。 ​​法律与合规要求​​：病历是医疗纠纷处理的关键证据，需符合《病历书写基本规范》等法规要求。 二、核心质控要素 ​​时限性​​ 病历需在规定时间内完成，如​​首次病程记录8小时内完成​​、​​术后记录24小时内完成​​，危重病情需实时记录。 ​​完整性​​ 涵盖患者基本信息、病史、诊断、治疗、检查结果等全流程数据，避免遗漏关键信息（如手术记录、知情同意书）。 ​​准确性​​ 诊断依据需充分，治疗方案需科学，避免主观描述或逻辑矛盾（如病程记录需反映病情变化及诊疗调整）。 ​​规范性​​ 使用标准医学术语，字迹清晰可辨，禁止涂改或代签名，电子病历需符合格式要求。 三、质控流程与分级管理 ​​三级质控体系​​ ​​一级质控（科室自查）​​：科室质控小组定期抽查运行病历，重点检查核心制度（如三级查房、知情同意）落实情况。 ​​二级质控（院级审核）​​：质控科组织专家对归档病历进行终末质控，必查项目包括死亡病例、输血病历等。 ​​三级质控（终末抽查）​​：医院质量管理委员会随机抽查，评估全院病历质量并制定改进措施。 ​​动态监控机制​​ 运行病历实时监控，重点跟踪危重患者、手术病例及纠纷隐患病历，发现问题及时整改。 四、技术应用与信息化 ​​电子病历系统​​ 嵌入​​智能化质控模块​​，自动识别时限错误、逻辑矛盾等问题，并提供实时提醒。 ​​人工智能辅助​​ 利用自然语言处理（NLP）分析病历内容，如鉴别诊断合理性、治疗方案一致性等。 ​​大数据分析​​ 通过病历数据挖掘，评估医疗质量指标（如诊断准确率、抗生素使用合理性），支撑管理决策。