数据挖掘算法在医保审计中的应用

在医院审计中，审查医院是否过度医疗、违规收费或者虚报医疗费用套取医保基金是审计的重点。审计人员常用的方法是依据相关部门出台的政策法规中有关的规定，取得医院信息系统中的数据，将实际发生的行为与规定对比分析，查找审计疑点。但是对于医生所开医嘱和处方中具体的诊疗过程和用药明细，审计人员由于缺少专业的医疗行业知识，很难进一步分析。针对该问题，本文先后提出了基于聚类算法的医院收费合规性分析方法和基于Apriori算法的医院诊疗合理性分析方法；另外，为了直接、快速的分析医保结算的问题，本文还提出了基于人工神经网络的医保结算分析方法。为了便于普通审计人员也能使用数据挖掘算法进行数据分析，本文设计并实现了一套软件系统。